4세대 실손보험 할인, 할증? 나에게 맞는 실손보험 확인하세요!

24년 7월 1일부터 판매되는 실손 의료보험을 4세대 실손이라고 합니다. 실손보험은 보험가입자가 실제로 지출한 의료비를 보험사가 일정 부분 보상해 주는, 우리 실제 가사경제에 직접적으로 도움이 되는 보험입니다. 그래서 많은 분들이 이미 가입하고 계실 텐데요. 이번 4세대 실손은 기존과는 어떻게 다른지, 할인과 할증은 어떤 건지, 장단점까지 파악해서 나에게 맞는 실손보험을 확인해보려고 합니다. 

 

4세대 실손보험에 대해서 알아봅시다

 

4세대 실손보험의 발현 취지

비급여 보험금 수령액에 대한 할인 할증구간

 

 

4세대 실손보험은 21년 7월 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할로 새롭게 출시된 상품입니다. 출시 이후 3년간의 유예를 거치고 비로소 이번 24년에 적용이 되는거죠. 그럼 왜 4세대 실손보험이 새로 출시됐을까요? 정부에서는 '불필요한 의료남용 방지를 위한 비급여 진료에 대한 관리 개선'을 발현 취지로 두고 있습니다. 또한 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해서도 이번 4세대 실손보험을 적용했다고 합니다. 
하지만 실상으로는 보험 가입이 만만치 않은 상황이라고 하는데요. 보험사 입장에서 생각해 보면, 가입비용은 저렴하고 지출해야 할 보험금이 많기 때문이죠. (수액치료를 통해 받던 실비보험이 이제는 어려워진 이유도 이 때문입니다.)그래서 우리는 이번 4세대 실손보험에 대한 정확한 개념 이해를 통해 나에게 맞는 조건은 무엇인지 파악해야 할 필요가 있습니다. 

 

 

4세대 실손보험의 주요 내용

4세대 실손보험료의 갱신 예시이미지

 

 

아래의 내용은 금융위원회에서 보도한 4세대 실손의료보험에 대한 자료의 주요 내용입니다.

• 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자이며, 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정된다.
  
  
• 할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자이며, 할증률은 +100~300%이다. 
  -> 비급여 보험금을 수령하였더라도 수령액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 유지된다.
  
  
• 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1, 2등급 판정자에 대한 의료비는 할인 및 할증 대상에서 제외한다. 
  
  
• 할인 및 할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산하여 할인, 할증 등급을 재산정한다. 
  -> 갱신보험료 안내 시기(통상 1개월 전) 등을 고려하여 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 계산한다. 
  
  

여기서 잠깐! 급여진료, 비급여진료는 뭐야??

우리가 실손의료보험을 이해하기 위해서는 기본적으로 '급여진료', '비급여진료'에 대해서 알아야 합니다. 

	급여진료	비급여진료
개념	아파서, 필요에 의해서 하는 진료 및 수술 등	개인의 필요에 의해 이루어지는 미용, 검진 등
본인부담금 비율	나라에서 수가를 정함	병, 의원마다 그 가격을 책정하며 그 차이가 큼

 

급여진료비는 제일 이해하기 쉽게 설명드려봅니다. 만약 감기 진료를 받았는데 본인부담금이 3,000원이라면 총진료비는 10,000원이었던 거고요. 남은 7,000원에 대해서는 정부가 의료기관에 지급해 주는 시스템입니다.
비급여 진료를 예를 들자면, 비만때문에 다이어트 관련 진료를 받았는데 본인부담금이 10,000원이라면 그냥 그 금액이 병원에서 책정한 금액이며, 진료비의 100%라는 점입니다. 

자, 여기까지 읽으셨다면 다음의 글들도 더욱 이해하기 쉬워지실 거예요. 제일 궁금해하실 만한 4세대 실손보험의 장, 단점에 대해서 알아보시죠. 

 

4세대 실손보험의 장점과 단점

장점

• 급여의 보장 범위가 확대: 이전에서는 보상하지 않았던 내용이 추가됩니다. 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98), 선천적 뇌질환(Q00~Q04), 비만 치료(E66)에 대한 급여 본인부담금을 보상한다고 합니다.  
• 개별할인 혜택: 비급여 진료를 받지 않는 분들에게 비용 절감효과가 있겠죠. 
• 통원 진료 시: 이전 1세대는 진료비, 약제비 포함하여 통합 5,000원 공제, 2~3세대에서는 이를 구분해서 공제했던 반면, 4세대 실손은 구분해서 공제하되 의원급은 외래 및 처방 조제비를 1만 원과 통합비 20% 중 큰 금액을 공제합니다. 또한, 병원+상급종합병원은 2만 원과 합산금액 20% 중 큰 금액을 공제합니다. 비급여 진료는 의, 병원 구분 없이 3만 원과 30% 중 큰 금액을 공제합니다. 

 

단점

• 급여 자기부담금 인상: 3세대 실손은 최대 급여 분 본인부담금이 10%였는데, 이번에는 20%로 상향되었습니다. 
  
  
• 개별할증: 의료취약계층을 제외한 분들 중에서도 비급여 진료를 받는 경우는 많습니다. 비급여 진료에 대한 실손보험 보상 수령액이 100만 원이 늘 초과했던 분들은 이제 할증제도로 인해 보험료가 인상됩니다. 
  
  
• 연간 비급여 본인부담액 200만원 초과보상 없음: 예를 들어 3세대 실손가입자가 고가의 비급여 시술로 인해 250만 원의 비용이 나왔다면 연간 200만 원이 초과된 50만 원에 대해서도 보상을 받을 수 있었습니다. 하지만 4세대는 연간 200만 원을 초과한 부분에 대해 본인이 부담을 해야 합니다. 

 

결론: 나에게 맞는 4세대 실손보험의 이용

4세대 실손보험에 대한 핵심적인 내용은 ' 1. 실손 의료보험에 대한 할인, 할증이 일어난다. 2. 매년 이전 년도의 비급여 진료에 대한 보상수령액 실적에 따라 보험납입액이 달라진다.'입니다. 이미 실손보험에 가입하신 분들이 대다수일 거라고 생각하는데요. 정확한 본인의 기존 실손보험의 세대 구분과 비급여 진료를 얼마큼 받고 있는지 파악하시는 것이 결국 가장 중요할 것입니다. 
또한, 각 보험회사들은 비급여 보험금 조회시스템을 구축 및 운영한다고 하니, 우선 전화 상담 이후에는 매년 본인의 실적을 조회해보시는 것도 추천드립니다. 

저는 매번 어렵게만 생각했던 보험에 대한 이야기를 직접 공부하고 이렇게 포스팅해보니, 어느 정도 갈피가 잡히는 느낌입니다. 글을 읽으신 여러분들께서도 이번을 계기로 기존의 가입 보험들을 한 번 재정리해보시는 건 어떨까요? 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.  

 

참고자료: 정책브리핑_4세대 실손의료보험, 금융위원회 보도자료_4세대 실손의료보험